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(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An Modehaus Nikolaus GmbH, Walter-Stoecker-Straße 29, 18069 Rostock,

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Hiermit widerrufe(n) ich/wir(*) den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)



Bestellt am (*)                                            /erhalten am (*)

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